Dziennik Ustaw Nr 6 
- 469 - 
Poz. 25 
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Połityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. (poz. 25) 
Załącznik nr 1 
WZÓR 
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO 
Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) 
OFERTA/OFERTA WSPÓLNA1) 
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓWL O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO 10 WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1), 
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO 
(rodzaj zadania publiczneqo/l) 
(tytuł zadania publicznego) 
w okresie od 	do 	. 
W FORMIE 
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLlCZNEGO/wSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLlCZNEG01) 
PRZEZ 
(organ administracji publicznej) 
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 

Dziennik Ustaw Nr 6 
- 470 - 
Poz. 25 
I. Dane oferenta/oferent_ów1l. 3) 
1) nazwa: 	. 
2) forma prawnar" 
) stowarzyszenie 
) fundacja 
) kościelna osoba prawna ) spółdzielnia socjalna 
) kościelna jednostka organizacyjna 
) inna 	. 
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:^5) 
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenla.v' 	. 
5) nr NIP: 	nr REGON: 	. 
6) adres: 
	miejscowość: 	ul.: 	. 
	dzielnica lub inna jednostka pornocnicza.?' 	. 
	gmina: 	powlat.'" 	. 
	województwo: 	. 
	kod pocztowy: 	poczta: 	. 
7) tel.: 	faks: 	. 
	e-mail: 	http:// 	. 
8) numer rachunku bankowego: 	. 
	nazwa banku: 	. 
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów!': 
	a)		. 
	b)		. 
	c)		. 
10)	nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie:^9) 
11)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) 
12) przedmiot działalności pożytku publicznego: 
b) działalność odpłatna pożytku publicznego 
a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego 

Dziennik Ustaw Nr 6 
- 471 - 
Poz. 25 
13)	jeżeli oferent/oferenci!' prowadzi/prowadzą!' działalność gospodarczą: 
	a)	numer wpisu do rejestru przedsiębiorców 	. 
b)	przedmiot działalności gospodarczej 
II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej10) 
III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 1. Krótka charakterystyka zadania publicznego 
2.	Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków 
3. Opis grup adresatów zadania publicznego 
4.	Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania^11) 

Dziennik Ustaw Nr 6 
- 472 - 
Poz. 25 
5.	Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci!' otrzvrnał/otrzvmall!' dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacjil l' 
6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji 
7. Miejsce realizacji zadania publicznego 
8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego 12) 
9. Harmonoqrarnl-" 
Zadanie publiczne realizowane w okresie od ..................... do ........................
Poszczególne działania w zakresie | Terminy realizacji | Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
realizowanego zadania | poszczególnych działań | za działanie w zakresie realizowanego
publicznego 14) | | zadania publicznego
10. Zakładane rezu Itaty realizacji zadan ia publicznego 15) 

Dziennik Ustaw Nr 6 
- 473 - 
Poz. 25 
IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: 
Lp. | Rodzaj kosztów'l'" | | | | Koszt | z tego | | z tego | Koszt
| | | N | | całkowity | do pokrycia | z | finansowych | do pokrycia
| | | Z | | (w zł) | z wnioskowanej | | środków | z wkładu
| | ~ | | | | | | |
| | al | §' | ~ | | dotacji (w zł) | | własnych, | osobowego,
| | - | | | | | | |
| | en | | co | | | | środków | w tym pracy
| | o | o | | | | | |
| | c | ~ | E | | | z innych źródeł, | społecznej
| | | - | | | | |
| | "O | en | '(0' | | | |
| | al | o | | | | | w tym wpłat | członków
| | .~ | c | N | | | | |
| | -u | | "O | | | | i opłat | i świadczeń
| | -en | "O | o | | | | |
| | o | al | a:: | | | | adresatów | wolontariuszy
| | - | .~ | | | | | |
| | - | - | | | | | zadania | (w zł)
| | | N | | | | | |
| | | en | | | | | |
| | | o | | | | publicznego 17) |
| | | ~ | | | | | (w zł) |
I | Koszty | | | | | | | |
| merytoryczne 18) | | | | | | | |
| po stronie ... (nazwa | | | | | | | |
| Oferenta) 19): | | | | | | | |
| 1) ......................................... | | | | | | | |
| 2) ......................................... | | | | | | | |
II | Koszty obsługi^20) zadania | | | | | | | |
| publicznego, w tym koszty | | | | | | | |
| administracyjne po stronie | | | | | | | |
| ... (nazwa Oferenta) 19): | | | | | | | |
| 1) ......................................... | | | | | | | |
| 2) ......................................... | | | | | | | |
III | Inne koszty, w tym koszty | | | | | | | |
| wyposażenia i promocji | | | | | | | |
| po stronie ... (nazwa | | | | | | | |
| Oferenta) 19): | | | | | | | |
| 1) ......................................... | | | | | | | |
| 2) ......................................... | | | | | | | |
IV | Ogółem: | | | | | | | |
2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego 
1 | Wnioskowana kwota dotacji | | | | | | |
| | | | | | | | | | | ........... zł | ........ %
2 | Środki finansowe własne 17) | | | | | | |
| | | | | | | | | | | ........... zł | ........ %
3 | Środki | finansowe | z | innych | źródeł | ogółem | (środki | finansowe | wymienione | |
| w pkt 3.1-3.3)11) | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | ........... zł | ........ %
3.1 | wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego 17) | | | |
| | | | | | | | | | | ........... zł | ........ %
3.2 | środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu | |
| państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, | |
| środki z funduszy strukturalnvchil?' | | | | | |
| | | | | | | | | | | ........... zł | ........ %
3.3 | pozostałe 17) | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | ........... zł | ........ %
4 | Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) | |
| | | | | | | | | | | ........... zł | ........ %
5 | Ogółem (środki | wymienione w pkt 1-4) | | | | |
| | | | | | | | | | | ........... zł | 100 %

Dziennik Ustaw Nr 6 
- 474 - 
Poz. 25 
3. Finansowe środki z innych źródeł publicznvch-!' 
| | Informacja o tym, |
| | czy wniosek (oferta) | Termin rozpatrzenia -
Nazwa organu administracji | Kwota środków | o przyznanie środków | w przypadku wniosków
publicznej lub innej jednostki | (w zł) | zostat(-a) rozpatrzony(-a) | (ofert) nierozpatrzonych
sektora finansów publicznych | | pozytywnie, czy też nie | do czasu złożenia
| | zostat(-a) jeszcze | niniejszej oferty
| | rozpatrzony( -a) |
| | TAK/NIE1) |
| | TAK/NIE1) |
| | TAK/NIE1) |
| | TAK/NIE1) |
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: 
V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego 
1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publiczneqo=" 
2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów"! przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania^23) 
3.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną) 
4.	Informacja, czy oferent/oferenci!' przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa wart. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 

Dziennik Ustaw Nr 6 
- 475 - 
Poz. 25 
Oświadczam(-y}, że: 
1)	proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/ 
oferentów ^1). 
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie 1) opłat od adresatów zadania; 
3)	oferent/oferenci!' jest/są 1) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia 	; 
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późno zm.); 
5)	oferent/oferenci!' składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)/zalega(-ją)1) z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne 1); 
6)	dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją 1); 
7)	wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych 
do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów ^1)) 
	Data 	. 
Załączniki: 
1.	Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji^24). 
2.	W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów). 
Poświadczenie złożenia ofert_y25) 
Adnotacje urzędowe^25) 

Dziennik Ustaw Nr 6 
- 476 - 
Poz. 25 
1)	Niepotrzebne skreślić. 
2)	Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych wart. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 
3)	Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola. 
4)	Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną. 
5)	Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji. 
6)	W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał. 
7)	Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nieobowiązkowe. Należy wypełnić, jeżeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki. 
8)	Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy. 
9)	Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić, jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej. 
10)	Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej. 
11)	Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji. 
12)	Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej - należy wskazać dokładny podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną. 
13)	W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów). 
14)	Opis zgodny z kosztorysem. 
15)	Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego - czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczy- 
ni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki. 
16)	Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń. 
17)	Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. 
18)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. 
19)	W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach. 
20)	Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu. 
21)	Wypełnienie fakultatywne - umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w § 16 ramowego wzoru umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego. 
22)	Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów. 
23)	Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących nimi oferentów. 
24)	Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany. 
25)	Wypełnia organ administracji publicznej.